KWESTIONARIUSZ 	

KANDYDATA DO UDZIAŁU W WYMIANIE STUDENTÓW
W RAMACH PROGRAMU ERASMUS+ STUDIA
W ROKU AKADEMICKIM 20…./20….

NAZWISKO:	ADRES STAŁY:

	
IMIĘ / IMIONA:	ADRES KORESPONDENCYJNY:

Telefon komórkowy: 
Telefon stacjonarny:
	
DATA URODZENIA:	E-MAIL:	
MIEJSCE URODZENIA:	PESEL:	

 WYDZIAŁ:
   I WYDZIAŁ LEKARSKI                                             
   WYDZIAŁ LEKARSKO-DENTYSTYCZNY            
   II WYDZIAŁ LEKARSKI                                           
   WYDZIAŁ FARMACEUTYCZNY                            
   WYDZIAŁ NAUKI O ZDROWIU   
                           
 kierunek: …………………………………………...…………
	OBECNY ROK STUDIÓW:	
	  I	  IV	
	  II	  V	
	  III	  VI	
STUDIA DZIENNE                STUDIA WIECZOROWE                STUDIA DOKTORANCKIE    	

ROK ROZPOCZĘCIA STUDIÓW
NA WARSZAWSKIM UNIWERSYTECIE MEDYCZNYM:

	INNE UCZELNIE I WYDZIAŁY NA KTÓRYCH
PAN/PANI STUDIOWAŁ/A (STUDIUJE):
1.   ..................................................................... w latach ..............
2.   ..................................................................... w latach ..............
3.   ..................................................................... w latach ..............	

ŚREDNIA OCEN ZE WSZYSTKICH
LAT STUDIÓW:
(potwierdzona przez Dziekanat)

	ŚREDNIA OCEN
Z POSZCZEGÓLNYCH LAT STUDIÓW:	
	   I ROK:	
	  II ROK:	
	 III ROK:	
	 IV ROK:	
	  V ROK:	
	 VI ROK:	

KOŁA NAUKOWE DO KTÓRYCH
PAN/PANI NALEŻY:	NAZWISKO OPIEKUNA KOŁA:	
1.		
2.		
3.		

OPINIE OPIEKUNÓW KÓŁ NAUKOWYCH:	

	
ZNAJOMOŚĆ JĘZYKÓW OBCYCH	

JĘZYK OBCY	POZIOM	POSIADANE CERTYFIKATY (załączyć kopię)	
	PODSTAWOWY	ŚREDNIO-ZAAWANSOWANY B1-B2	ZAAWANSOWANY		
Angielski					
Niemiecki					
Francuski					
Włoski					
Hiszpański					
Portugalski 					
Inne:
1.
2.					

KURSY JĘZYKOWE (proszę załączyć kopie świadectw odbytych kursów z określonym poziomem kursu)	
NAZWA KURSU	SZKOŁA JĘZYKOWA / INSTYTUCJA	

		

		

		

CZY STUDIOWAŁ/A PAN/PANI KIEDYKOLWIEK ZA GRANICĄ LUB BRAŁ/A UDZIAŁ W PRAKTYKACH ZAGRANICZNYCH W RAMACH PROGRAMU ERASMUS?

STUDIA ERASMUS:            Tak          Nie          DŁUGOŚĆ POBYTU (w miesiącach):  ………………….

PRAKTYKI  ERASMUS:       Tak          Nie          DŁUGOŚĆ POBYTU (w miesiącach):  ………………….

OŚWIADCZAM, IŻ POBIERAM STYPENDIUM SOCJALNE WARSZAWSKIEGO UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO:
                                                                                               Tak           Nie  	
Oświadczam, iż posiadam orzeczenie/a o stopniu niepełnosprawności:

                                                                                               Tak           Nie  	

PREFEROWANY CZAS TRWANIA STYPENDIUM:	
3 miesiące           5 miesięcy            10 miesięcy  	

PROSZĘ PODAĆ W KOLEJNOŚCI UCZELNIE, DO KTÓRYCH CHCIAŁ(A)BY PAN/PANI JECHAĆ NA STUDIA W RAMACH PROGRAMU ERASMUS+	

  1.
  2.
  3.
  4.
  5.
  6.
  7.
  8.
  9.
10.

ZASADY OTRZYMYWANIA STYPENDIUM
W RAMACH PROGRAMU ERASMUS+

Studenci wyjeżdżający na studia za granicę w ramach Programu Erasmus+ otrzymują od Komisji Europejskiej stypendium w formie miesięcznych grantów. Grant przyznawany studentowi nie pokrywa w całości kosztów utrzymania za granicą, a jedynie różnicę w kosztach utrzymania pomiędzy Polską a krajem uczelni przyjmującej. Pozostałą część kosztów utrzymania pokrywa student ze środków własnych.

                                              Oświadczam, że zapoznałem/am się z wyżej wymienionymi zasadami

                                                                         ................................................................
                                                                                           (podpis studenta)

•	Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych).
•	Wyrażam zgodę na udostępnienie swojego adresu e-mail studentom - potencjalnym kandydatom na
wyjazd.

_________________________                           ____________________________________
(data)                                                                      (podpis studenta)